Nome *
E-mail *
Contato de emergência?
Data de Nascimento *
Horário de Nascimento *
Local de Nascimento *
Idade *
Peso *
Altura *
Estado Civil * Casada (o) Solteira (o)
Profissão *
Qual sua principal queixa e quando começou? *
Sabe a causa / origem deste problema? *
Já possui conclusão clínica com exames? Se sim deixe informações: *
Está fazendo tratamento clínico e utilizando remédios? Quais e para que? *
Foi diagnosticado(a) com algum outro problema ou Queixa? *
Dados do seu médico?
Descreva detalhes das dores de sua queixa: O que sente, como inicia, o que piora, como melhora?
Possui alguma condição de saúde pós cirurgia? (marca-passo, aparelhos, próteses...)
Esta passando por stress particular em casa, trabalho, relacionamento? Se sim, comente como está lidando com a situação?
Utiliza qualquer medicamento complementar (suplementos nutricionais, esteroides, homeopáticos, anticoncepitivo...)?
Frequência diária de ingestão de água?
Frequência diária de chá/café?
Frequência semanal de Ingestão bebidas alcoólicas?
Comente sobre suas refeições: alimentos, horários, frequência, locais?
Se pratica atividades físicas comente sobre o tipo, frequência, duração?
Comente sobre trabalho: período, duração?
Reserva tempo para atividades recreativas e relaxamento? O que faz?
Há algum cheiro que te incomoda ou tem aversão? Qual?